ชื่อหัวหน้าครอบครัว * หมายเลขทะเบียนบ้าน (16 หลัก) * ปีที่ออกทะเบียนบ้าน * เดือนที่ออกทะเบียนบ้าน * สถานะทะเบียนบ้าน * ที่อยู่โดยละเอียด * RT / RW * วันที่สำรวจ * ชื่อผู้สำรวจ * ตำแหน่งผู้สำรวจ *

จำนวนสมาชิกทั้งหมด * จำนวนสมาชิกผู้สูงอายุ * จำนวนเด็กนักเรียน * จำนวนสมาชิกพิการ * สถานภาพสมรสของหัวหน้าครอบครัว *

อาชีพของหัวหน้าครอบครัว * รายได้ประจำของหัวหน้าครอบครัวต่อเดือน * รายได้อื่นๆ ต่อเดือน * รายได้รวมของครอบครัวต่อเดือน *อัตโนมัติ: รายได้ประจำของหัวหน้าครอบครัว + รายได้อื่นๆ มูลค่าสินทรัพย์โดยประมาณ (ข้อมูล) * ค่าใช้จ่ายประจำต่อเดือน * ยอดผ่อนชำระ / หนี้สินรวมต่อเดือน *

มีสมาชิกในครอบครัวคนอื่นที่ทำงานอยู่หรือไม่? *ใช่ไม่ใช่ มีทรัพย์สินเป็นยานพาหนะหรือไม่? * มีทรัพย์สินอื่นนอกเหนือจากบ้านที่อยู่อาศัยหรือไม่? *ใช่ไม่ใช่

สถานะการเป็นเจ้าของบ้าน * ความยาวของพื้น (เมตร) * ความกว้างของพื้น (เมตร) * พื้นที่ใช้สอยโดยประมาณ (ตร.ม.) จำนวนห้อง * ประเภทพื้นบ้านที่กว้างที่สุด * สภาพพื้นบ้าน * ประเภทของผนังที่กว้างที่สุด * สภาพของผนัง * ประเภทหลังคาที่กว้างที่สุด * สภาพหลังคา * กำลังไฟฟ้า * หมายเลข IDPEL * ค่าไฟฟ้าต่อเดือน * มีการใช้อินเทอร์เน็ตหรือไม่? *ใช่ไม่ใช่ ค่าอินเทอร์เน็ตต่อเดือน * ประเภทน้ำดื่ม * แหล่งน้ำที่ใช้ในการปรุงอาหาร * แหล่งพลังงานที่ใช้ในการปรุงอาหาร * สิ่งอำนวยความสะดวกในการขับถ่าย * สวัสดิการสังคมที่ได้รับ *

การประเมินสภาพบ้านจะทำงานหลังจากเลือกภาพถ่ายทั้งสองภาพแล้ว