Опрос о состоянии жителей

ПОЛЕВАЯ ФОРМА

Сбор данных о состоянии семьи

Ответьте на все вопросы, используя актуальные данные. Результаты группировки могут видеть только владельцы.

Личные данные

Личность инспектора

Запишите сотрудника, который проводит визит.

Имя специалиста по опросуДолжность специалиста по опросу

Идентификация семьи

Эта информация используется для регистрации и полевой проверки.

Имя главы семьиНомер семейной картыКонтактный номер

Полный адрес Количество членов семьи

Доступ к услугам и жилищные условия

Выберите условия, наиболее соответствующие ситуации семьи во время сбора данных.

Доступ к медицинскому страхованиюСтатус владения жильемТип полаСостояние полаТип стенСостояние стенУдобства для справления нуждыМощность электроэнергииИсточник питьевой водыТопливо для приготовления пищиПолученная социальная помощь

Доходы, активы, расходы

Введите сумму в рупиях в месяц для доходов и расходов. Активы рассчитываются как общая оценочная стоимость.

Общий доход в месяц (руб.)Примерная общая стоимость активов (руб.)Общие расходы в месяц (руб.)Общая сумма рассрочек / долгов (руб.)

Есть ли в собственности транспортные средства?

Есть ли другая земля / здания, кроме занимаемых?

ДаНет

Примечания и изображенияПолевые заметки

Вид дома спередиЗагрузите 1 фотографию фасада дома.Ванная комнатаЗагрузите 1 фотографию ванной комнаты.

Все вопросы обязательны для заполнения.