Nombre del jefe de familia * Número de KK (16 dígitos) * Dirección completa * RT / RW * Fecha de la encuesta * Nombre del encuestador * Cargo del encuestador *

Ocupación del jefe de familia *Seleccionar respuestaPetani / nelayan / buruhPedagang / usaha kecilKaryawan swastaASNPPPKTNIPOLRIWiraswastaPensiunanTidak bekerjaLainnya Ingresos rutinarios mensuales del jefe de familia * Otros ingresos mensuales * Ingreso familiar total por mes * Valor estimado de los activos poseídos * Gastos rutinarios mensuales * Total de cuotas / deudas por mes *

Estado de propiedad de la vivienda *Seleccionar respuestaMilik sendiriSewa / kontrakMenumpang keluargaRumah dinasLainnya Tipo de piso más común *Seleccionar respuestaTanahSemen / plesterKeramikGranit / marmerLainnya Condición del piso *Seleccionar respuestaBuenoRegularDaño leveDaño grave Tipo de pared / muro más común *Seleccionar respuestaPared / ladrilloMadera / tablaBambúSemipermanenteOtros Condición de la pared / muro *Seleccionar respuestaBuenoRegularDaño leveDaño grave Tipo de techo más común *Seleccionar respuestaRumbia / daunGentengSengAsbesBetonLainnya Condición del techo *Seleccionar respuestaBuenoRegularDaño leveDaño grave Potencia eléctrica *Seleccionar respuesta450 VA900 VA1.300 VA2.200 VA3.500 VA atau lebihTidak ada listrik Tipo de agua potable *Seleccionar respuestaAir kemasan / isi ulangPDAMSumur terlindungSumur tidak terlindungMata airSungaiLainnya Fuente de agua para cocinar *Seleccionar respuestaPDAMSumur sendiriSumur bersamaSungai / mata airAir kemasan / isi ulangLainnya Fuente / combustible utilizado para cocinar *Seleccionar respuestaGLPQuerosenoLeñaElectricidadBiogásOtrosNo cocina Instalaciones sanitarias *Seleccionar respuestaJamban sendiriJamban bersamaJamban umumTidak ada Asistencia social recibida *