Identitas rumah tangga

Mulai dari informasi dasar dan hasil verifikasi.

iIsi dari lapangan dapat disunting kapan saja. Kolom bertanda * perlu diisi.

Nama kepala keluarga * Tanggal pendataan Alamat lengkap * RT RW Verifikasi * Intervensi bantuan

1

Kependudukan

Status KK Tahun KK Nomor KK (16 digit)

Foto KKJPG/PNG, maksimal 5 MB

02

Anggota keluarga

Catat kondisi setiap anggota keluarga yang tinggal bersama.

03

Rumah & utilitas

Gambarkan kondisi rumah, sanitasi, aset tanah, dan kebutuhan bulanan.

A

Kondisi rumah

Foto rumah tampak depan dengan responden *JPG/PNG, maksimal 5 MB

Foto atap *JPG/PNG, maksimal 5 MB

Foto dinding *JPG/PNG, maksimal 5 MB

Foto lantai *JPG/PNG, maksimal 5 MB

Foto kloset *JPG/PNG, maksimal 5 MB

AtapDindingLantaiKlosetLuas lantai (m²)

×

Jumlah KK yang menempatiJumlah kamar

B

Sanitasi

Penggunaan fasilitas BABKlosetTempat pembuangan akhir

C

Status tempat tinggal & aset tanah

Status penguasaan bangunanStatus lahan tempat tinggalNilai PBB per tahunBukti kepemilikan tanahBiaya sewa bangunan

D

Listrik & utilitas

Jenis peneranganDaya listrikNomor pelanggan PLNBiaya listrik / bulanJumlah meteran listrikBiaya internet / bulan

E

Air & memasak

Sumber air minumCara memperoleh airBiaya air minum / bulanBahan bakar utama memasakBiaya bahan bakar / bulanBiaya keperluan memasak / bulan

F

Pengeluaran rumah tangga

Biaya sampah / bulanAngsuran / bulanPulsa seluruh anggota / bulanRata-rata makanan / mingguBukan makanan rutin / bulanBukan makanan rutin / tahunPengeluaran lainnya / tahun

H

Lokasi rumah

LintangBujur

I

Catatan

Catatan petugas / kondisi khusus

04

Ringkasan & simpan

Periksa kembali sebelum menyimpan pendataan.

Survey Sosial Ekonomi Warga Baratajaya

Survey Sosial Ekonomi

Kenali kondisi keluarga dengan lebih utuh.